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高額医療保険のマーケットが限られているのは、低貯蓄だけに理由があるわけではない。
医療保険に対する現行の税制は、定額自己負担分が低額である医療保険を優遇している。
企業が医療保険を提供する場合、保険料は所得として課税されないため、従業員は自分の所得から保険料を支払う場合に比べて、より給付の高い保険を選択する傾向があると考えられる。
さらに、現行の税制では、医療費の自己負担が所得の7.5％を超える場合に限って所得控除を認めているので、この点からも所得税は自己負担が最小になるような保険を優遇していることになる。
ＭＳＡを促進するためには、多額の患者負担を伴う医療保険制度に対するこのような障害を取り除く法整備が必要だろう。
ＭＳＡを持つ個人は、実際の医療支出の大部分を自分の貯蓄から出さなければならなくなるため､医療行為に対するコスト意識が高くなる。
また､ＭＳＡは、医療支出を減少させるという高額医療保険の特徴と、支出に備えるための準備金を生み出すというメカニズムを併せ持つ。
したがって、ＭＳＡと高額医療保険の組み合わせは、医療支出を下げる1方で貯蓄を増加させることになる。
高額医療保険が従来の寛大な医療保険よりもコストが安いならば、ＭＳＡは保険コストさえも低下させることができるのである。
しかし、このようなＭＳＡ案を導入するにはまだ大きな障害が残っている。
その最大の障害は、おそらく個人の医療支出が長期間継続するというものである。
毎年、高額の医療支出に頭を痛めている個人にとっては、ＭＳＡは本質的に自己保険であり、残高を蓄積することは不可能である。
1方で、病気にならない人にとっては、ＭＳＡは無税の貯蓄勘定となる。
私たちの以前の論文（Eichner,McClellanandWise［1998］では、フオーチユン誌上位500社に選ばれているある企業について、その医療保険加入者の医療支出の持続性を検討した。
そして、ＭＳＡの導入に当たり、医療支出の持続性はとくに問題にはならないと結論づけた。
1方、別の論文（Eichner,McClellanandWise［1997］ではＭＳＡの特質をより大きな文脈で議論し、医療支出の持続性によるＭＳＡの実用性の限度を、公平性に焦点を当てつつ議論している。
また、この論文は、保険や医療保険の購入行動に対する税制の誘導効果について、そこに広く含まれる意味を紹介しており、ＭＳＡを評価するうえで重要な需要側の行動に対する問題を議論している。
とくに「ケネディー・カッセバウム法案」で計画されたＭＳＡが実際にどのように機能するかを分析しており、ＭＳＡに対する税制優少なくとも13州においては、すでにＭＳＡに対する障害を取り除く税制改正をしている。
しかしながらこのような改革は、州の限界税率の大規模引き下げを伴っている。
現行の連邦税制は雇用主に対して、労働者が患者自己負担分を支払うために設立する柔軟な貯蓄勘定を許可している。
しかし、この制度の下では、年末に使用されなかった積立分は失われてしまうことになる。
したがって、労働者は予想可能な支出分だけしかその勘定を使用しない傾向がある。
遇の特徴と、それがどのように個人行動に影響するかについて考察している。
ここでは、医療支出の持続性について再び焦点を当てて、ＭＳＡの分析を続ける。
最近利用可能となったデータによって2つの重要な進展があった。
1つは、大企業の個人に対する医療支出データが3年間から6年間になった点であり、これを用いて医療支出の持続性をより正確に計算することが可能となった。
2つめは、ある年に医療支出がなかった個人を正確に識別できるようになった点である。
前論文では、ある年に会社を離職した人と医療支出がなかった人を区別することができなかった。
最新のデータでは加入者すべてを識別することが可能であり、医療支出がなかった人についても識別できる。
さらに、ここでは、ＭＳＡが貯蓄に与える影響についても注意を払い、とくに運用方法の違いによってＭＳＡ残高の蓄積が異なる点を考察している。
私たちが分析に用いたフオーチュン誌上位500社のある企業のデータについて述べる。
医療支出の持続性と、何年も継続して高額の医療支出を行う加入者の割合についてデータを要約する。
ＭＳＡ導入下での労働期間全体を通じて医療支出総額を予測する方法について述べる。
その最終目標は、大企業労働者の全医療支出額の近似値を類推することである。
そのためにまず労働者の長期間の医療支出構造をとらえるモデルを推計し、そのモデルを用いて労働期間全体の医療支出総額をシミュレーションしていく。
その際、とくに次の2つの点に注意を払った。
1つは、継続の程度、つまり前年の医療支出に対する翌年の医療支出の条件付期待値である。
もう1つは、説明できない残差の分散、もしくは前年に対する今年の条件付き期待医療支出額の「ショック」部分である。
このデータの重要な側面は説明できない分散が持続性部分よりも非常に大きく、医療支出総額の分布を決める主要因になっているということである。
そして、これらのショックは特定の分布形ではあまり似通ったものが出てこない。
したがって、シミュレーションするに当たっては、条件付き期待支出額の経験的分布に基づいたノンパラメトリックな手法を用いた。
おもな結果は次の通りである。
私たちがシミュレートした例示的ＭＳＡ案では、ほとんどの労働者がＭＳＡ振込額のかなりの割合を預金勘定に残したまま退職時を迎える。
退職時にＭＳＡに少額の残高しか残っていない人々はわずかである。
われわれのＭＳＡ案では、もしＭＳＡ残高の資金を株に運用していれば、50％以上の労働者は、労働期間全体のＭＳＡ振込額の300％を超える残高を獲得する。
その割合が200％を下回るのは男性労働者の10％、125％を下回るのは女性労働者の10％にすぎない。
もしＭＳＡ残高の資金運用が債券でされていたとすれば、その残高はかなり少なくなる。
男性、女性労働者共10％程度の人々が、労働期間全体の振込額に対するＭＳＡ残高の割合が50％以下となる。
しかし、全体の結果から判断して、医療支出の持続性はＭＳＡを導入するにあたってとくに妨げにはならないと思われる。
ここ文で用いているデータは、フォーチュン誌の製造業上位500社に選ばれたある企業での労働者の医療請求額のデータであり、1990から95年までの6年間にわたる出来高払いの医療保険請求に基づいている。
この期間に約50万人の労働者とその扶養家族が医療保険に加入していた。
これらの人々の入院および外来の医療支出報告のすべてがわれわれの分析に用いられている。
その企業は、時間給で雇われる労働者とサラリーマンに対する2つの出来高払いの保険を提供している。
時間給与者の保険は、組合契約で交渉された給付を持ち、すべての医療行為に対して「1ドル」から保険が適用される。
実質的に無限の保険範囲をもっていることから、時間給与者たちは、付き合いや地域性等の特殊なことがない限り、マネージドケアやＨＭＯ（Health4医療費には、歯科、眼科、外来の調剤を含んでいない。
これらは、Levietetal．［1996］によれば、全医療支出の15％にも上る。
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